Pacient se suchostí dutiny ústní v ordinaci praktického stomatologa a praktického lékaře
Autor článku: MDDr. Markéta Janovská
Věnováno as. MUDr. Radce Čermákové
Úvod
Slina má nezastupitelnou úlohu v dutině ústní. Význam má nejenom jako lubrikant, ale mimo jiného díky přítomnosti mnohých látek s antimikrobiálním účinkem (laktoferin, lysozym, slinná laktoperoxidása) zajišťuje ochranu dutiny ústní před řadou infekčních činitelů. Nedostatečná slinná sekrece vede k riziku opakovaných infekčních onemocnění dutiny ústní, nejčastěji mykotické etiologie, dále k riziku zubního kazu či protrahovanému pooperačnímu hojení. Subjektivní pocit suchosti dutiny ústní se označuje pojmem xerostomie. Pokud lze nedostatek sliny kvantifikovat, používá se název hyposalivace. Za hyposalivaci je považována produkce nestimulované sliny ≤ 0,1ml/min. Hyposalivace ve většině případů vyústí v xerostomii, avšak tato rovnice není vždy stoprocentní. Alterace ve složení sliny může vést k symptomům odpovídajícím xerostomii i přes zachovalou optimální denní produkci sliny.
Příčiny poruch slinné sekrece
Mezi časté příčiny snížené slinné sekrece patří dehydratace vzniklá v důsledku nedostatečného příjmu tekutin, či jako následek onemocnění trávicího traktu, které je komplikované zejména protrahovaným zvracením a/nebo průjmem s následnou ztrátou tekutin.
S nedostatečnou produkcí sliny se lékař může setkávat u pacientů s některým systémovým onemocněním. Ovlivnění produkce sliny u pacientů s diabetes mellitus zřejmě souvisí s úrovní kompenzace diabetu. Radioterapie nádorů v oblasti hlavy a krku vede k významné hyposalivaci, která může znatelně ovlivnit kvalitu života pacientů po nádorové léčbě (Obr. 1). Na suchost dutiny ústní si mohou stěžovat i pacienti s cystickou fibrózou či anémií.
Pacienti se závislostí na tabáku velmi často vyhledávají stomatologa či otorinolaryngologa pro xerostomii.
Samostatnou kapitolou jsou některá autoimunitní onemocnění, u kterých k ovlivnění slinné sekrece dochází v naprosté většině případů. Sjögrenův syndrom (Obr. 2) je prototypem takového autoimunitního onemocnění. Je charakterizován hyperaktivitou B-buněk, produkcí protilátek namířených proti vlastním tkáním (autoprotilátky) a zánětlivou infiltrací zejména slinných a slzných žláz. Sjögrenův syndrom se může vyskytovat i v doprovodu některého z dalších autoimunitních onemocnění, například revmatoidní artritidy nebo sklerodermie. U některých pacientů se Sjögrenovým syndromem se lze setkat i s postižením dýchacího traktu (bronchiolitida, xerotrachea, plicní onemocnění zánětlivé i nezánětlivé etiologie), nervové soustavy (polyneuropatie), dalších částí trávicího traktu (gastritis, dysfagie, onemocnění pankreatu) či ledvin (nefritis). Léčba pacientů se Sjögrenovým syndromem je založena na kvalitní multidisciplinární spolupráci a standardně se dělí na terapii symptomatickou a nemoc modifikující (systémové kortikosteroidy, biologická léčba, methotrexát, hydroxychlorochin…). Indikace pro nasazení některého z léků určených k systémové terapii Sjögrenova syndromu je podmíněna závažností projevů tohoto onemocnění.
S přibývajícím věkem (typicky nad 65 let) je snížení produkce sliny očekávatelné. Prodlužující se průměrná délka života a stárnutí populace jsou spojeny s několika specifiky. Jedním z nich je i časté užívání většího počtu léků u jednoho pacienta-polyfarmacie (uvádí se 5 a více léků). Zmíněný farmakologický fenomén může mít přesah do problematiky onemocnění ústních sliznic, a to i v podobě léky indukované dysfunkce slinných žláz, xerostomie a v několika případech i nadměrné salivace. Na základě současných znalostí se uvažuje až o 500 lécích z různých lékových skupin, které mohou vést ke snížení slinné sekrece. Se stížností na suchost dutiny ústní mohou do ordinací stomatologů či praktických lékařů přicházet zejména pacienti, kteří užívají antidepresiva, diuretika (furosemid), antihistaminika či některá antihypertensiva (beta-blokátory). Farmakologická léčba hyperaktivního močového měchýře (solifenacin, oxybutinin) je u naprosté většiny pacientů spojena s nepříjemným nežádoucím účinkem této léčby, a to suchostí dutiny ústní. Některé léky zejména ze skupiny psychofarmak (risperidon, klozapin) mohou naopak indukovat zvýšení slinné sekrece.
Jaké mohou být projevy suchosti v dutině ústní?
Přítomnost vazké, mucinózní (pacient často uvádí přívlastek „lepivé“) sliny ulpívající zejména v oblasti fornixu
Residua zpěněné sliny (foamy saliva) především na hřbetu jazyka
Zarudnutí (erytém) orálních sliznic
Rekurentní orální kandidóza
Bolestivé defekty orálních sliznic (mouth sores)
Halitóza (foetor ex ore)
Angulární cheilitis
Cheilitis simplex (pacienti popisují „okoralé rty“) (Obr. 3)
Alterace ve vnímání chuti (dysgeusie), snížení vnímání chuti (hypogeusie)
„Pálení“ orálních sliznic, zejména jazyka (Obr. 4)
Zvýšená tvorba zubního mikrobiálního povlaku a zubního kamene
Zvýšený výskyt kariézních defektů zubů
Přítomnost charakteristického zvukového fenoménu při mluvě (clicking), který vzdáleně připomíná klapání podpatků či luskání prstů
Praktické tipy do klinické praxe pro péči o pacienty s poruchou slinné sekrece
Aktivní řešení uvažované příčiny poruchy slinné sekrece může pacientovi významně ulevit od nepříjemných příznaků suchých úst. Dotaz na pacientův pitný režim a případná úprava denního příjmu tekutin může být snadným, ale efektivním řešením v případě, že snížená slinná sekrece souvisí s nedostatečnou hydratací. Někteří pacienti oceňují častější popíjení neslazené neperlivé vody chladnější teploty, případně nechávají pomalu rozpustit malou kostku ledu v ústech dle potřeby (ice chips).
Pacienti se závislostí na tabáku by měli být informováni o možnostech cílené terapie a motivovaný pacient-kuřák by měl být odeslán k intervenci kvalifikovanými zdravotníky (z pražských pracovišť uvádíme Centrum pro závislé na tabáku, Fakultní poliklinika Karlovo náměstí 32, Praha 2).
Z pozice praktického stomatologa je možné u pacientů s polyfarmacií zažádat o vyjádření ošetřujícího internisty či praktického lékaře, který může posoudit, zda by některý ze zavedených léků mohl produkci sliny ovlivnit. Na základě vlastní úvahy a případně po poradě s klinickým farmakologem ošetřující lékař může u takového léku upravit dávkování či jej zaměnit za zástupce z jiné lékové skupiny.
Pacienti s poruchou slinné sekrece by měli být poučeni o pravidelných kontrolních vyšetření praktickým stomatologem. Ošetření dentální hygienistkou je u pacientů s nedostatečnou slinnou sekrecí velmi žádoucí. Praktický stomatolog doporučuje pacientovi dostatečnou domácí péči o hygienu dutiny ústní, omezení příjmu sladkých pokrmů, suchých potravin (suché tousty, krekry) a nápojů s obsahem kofeinu. Zapíjení jednotlivých soust vodou (v zahraničí je doporučeno i zapíjení mlékem, pokud se jedná o pacienta bez alergie laktózu) může pacientovi s významnou suchostí dutiny ústní usnadnit příjem potravy.
Alkohol vysušuje ústní sliznice a pacient by měl být informován, že je očekávatelné zhoršení příznaků suchých úst při příjmu alkoholických nápojů, stejně jako při používání prostředků ústní hygieny s obsahem alkoholu.
Vhodné je u pacientů s poruchou slinné sekrece doporučit některý z léčivých prostředků sloužících k remineralizaci tvrdých zubních tkání. Pravidelné promazávání rtů neparfémovanými lokálními prostředky bez obsahu barviv (například mast s obsahem vitamínu E a panthenolu) je vhodné provádět několikrát denně.
Při doporučení používání některého z prostředků sloužících ke zvlhčení dutiny ústní (umělá slina) je třeba pacienta upozornit, že efekt zvlhčení dutiny ústní je pouze dočasný a tyto prostředky je nutné aplikovat několikrát denně dle potřeby. Doporučené produkty pro zvlhčení dutiny standardně obsahují látky, které mohou některé vlastnosti sliny do určité míry imitovat (například karboxymethylcelulóza či hydroxyethylcelulóza), avšak nejsou schopny nahradit všechny vlastnosti sliny. I s tímto faktem by měl být pacient seznámen.
Stimulaci slinné sekrece pomocí neslazených pastilek s obsahem xylitolu či panthenolu mohou někteří pacienti shledávat jako velmi pomocnou. Kyselé pastilky se pro zvýšené riziko erozivních defektů tvrdých zubních tkání a iritace ústních sliznic ke stimulaci slinné sekrece v současné době nedoporučují.
Při doporučení dále diskutovaných terapeutik je třeba zohlednit risk versus benefit takové léčby a schopnost pacienta dodržovat lékařem doporučený léčebný režim.
Agonista muskarinových receptorů pilokarpin může zvýšit produkci sliny při alespoň částečně zachovalé slinné sekreci. Jeho širší používání je limitováno četnými nežádoucímu účinky (nevolnost, zvýšené pocení, rozostřené vidění, průjem či další). Pilokarpin je kontraindikován zejména u pacientů s iritidou, či u pacientů s obtížně kompenzovaným astma bronchiale. Odborníci nedoporučují pilokarpin ani u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN).
Cevimeline, fungující na podobném principu jako pilokarpin, je hodnocen jako lék s nižším výskytem nežádoucích účinků v porovnání s pilokarpinem. Je však limitován dostupností v jednotlivých zemích.
Závěr
Spolupracující pacient je základem úspěchu každé léčby. U všech pacientů se suchostí dutiny ústní je velmi důležité upravit jejich očekávání tak, aby z výsledku symptomatické terapie určené pro suchá ústa nebyli zklamáni a neztratili motivaci k pokračování v terapii. Prostředky určené ke zvlhčení dutiny ústní mají účinek krátkodobý a v současné době není k dispozici takový léčivý prostředek, který by dokázal plně nahradit unikátní funkce sliny. Pravidelné zvlhčování dutiny ústní a dodržování režimových opatření významně zlepšují kvalitu života pacientů s poruchou slinné sekrece.
Reference
Roy S. Rogers III., M.D., Department of Dermatology, Mayo Clinic, osobní komunikace
AskMayoExpert.Dry mouth.Revidováno 2021
Understanding Dry Mouth (Xerostomia). Mayo Clinic Patient education.
Rhodus et al. Dry mouth. American Academy of Oral Medicine. Patient Condition Information. Revidováno 10/2015
Villa A, Wolff A, Narayana N, Dawes C, Aframian DJ, Lynge Pedersen AM, Vissink A, Aliko A, Sia YW, Joshi RK, McGowan R, Jensen SB, Kerr AR, Ekström J, Proctor G. World Workshop on Oral Medicine VI: a systematic review of medication-induced salivary gland dysfunction. Oral Dis. 2016 Jul;22(5):365-82. doi: 10.1111/odi.12402. Epub 2016 Jan 20. PMID: 26602059.
Wolff A, Joshi RK, Ekström J, Aframian D, Pedersen AM, Proctor G, Narayana N, Villa A, Sia YW, Aliko A, McGowan R, Kerr AR, Jensen SB, Vissink A, Dawes C. A Guide to Medications Inducing Salivary Gland Dysfunction, Xerostomia, and Subjective Sialorrhea: A Systematic Review Sponsored by the World Workshop on Oral Medicine VI. Drugs R D. 2017 Mar;17(1):1-28. doi: 10.1007/s40268-016-0153-9. PMID: 27853957; PMCID: PMC5318321.
Šembera M., Slezák R., Radochová V.Primární Sjögrenův syndrom. Česká stomatologie / Praktické zubní lékařství, ročník 118, 2018, 2, s. 39-47.
Poděkování
Autorka děkuje svému mentorovi, Royi S. Rogersovi III., M.D., za velmi cenné připomínky k problematice péče o pacienty s xerostomií
