Průvodce pro lékaře ošetřující pacienty s orálním lichen planus
Autor článku: MDDr. Markéta Janovská
Věnováno s úctou doc. MUDr. Ivu Dřízhalovi, CSc.
Úvod
Orální lichen planus (OLP) patří mezi nejčastější onemocnění ústních sliznic, které se vyskytuje v průměru u 2 % populace. Není tedy překvapující, že pacienti s diagnózou OLP mohou být často ošetřováni v ordinacích praktických stomatologů, dentálních hygienistek, ale i dermatologů, praktických lékařů či dalších specialistů. Navzdory velmi intenzivnímu výzkumu na poli soudobé orální medicíny je diagnóza OLP stále opředena četnými nejasnostmi, které se týkají etiologie, patogeneze i terapie OLP. Odborníci se shodují na imunitním podkladu OLP s účastí zejména cytotoxických T lymfocytů (CD8+ T lymfocytů) namířených proti bazálním keratinocytům. Z dalších složek imunitního systému se v etiologii OLP uplatňují prozánětlivé cytokiny, především interleukin 1, interleukin 2, interferon gamma (IFN-γ) či tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-alfa). Jednoznačná příčina OLP není známa. Za vyvolávající faktor OLP se považuje mimo jiného stres, uvádí se i souvislost OLP s chronickou traumatizací ústních sliznic a následnou zánětlivou odezvou na úrovni orálních sliznic. Některé literární údaje upozorňují na souvislost OLP s infekcí virem hepatitidy C (HCV). V naprosté většině případů se nepodaří vyvolávající faktor OLP identifikovat. Určitá medikace (nesteroidní antirevmatika, beta-blokátory…) může vést k projevům označovaným přívlastkem lichenoidní (drug-induced lichenoid reaction). Hypersenzitivita na dentální kovové materiály může být příčinou tzv. lichenoidní stomatitidy.
Klinické projevy OLP
V současné době se rozlišují tři základní formy OLP-retikulární, atrofická a erozivní. Retikulární forma OLP (Obr. 1) je považovaná za nejčastější, bývá většinou bezpříznaková a velmi často diagnostikována náhodně v rámci preventivního stomatologického vyšetření. Typickým projevem retikulární formy OLP je bílá síťovitá kresba (Wickhamovy strie) na bukálních sliznicích, případně hranách jazyka, sliznici rtu a méně častěji na sliznici patra.
Atrofická forma je charakterizována plakovitými, převážně erytematózními ložisky, často provázena citlivostí a pocitem pálení dutiny ústní. V některých případech může pacient vyhledat lékařskou péči pro bolestivé defekty orálních sliznic, které jsou charakteristické pro erosivní formu OLP. Projevem OLP může být i tzv. deskvamativní gingivitis (Obr. 2), která je charakterizována většinou intenzivním erytémem, fragilitou gingivální tkáně a mnohdy i vznikem bolestivých slizničních defektů.
Kromě uvedených orálních příznaků lichen planus (LP) se u určitých pacientů mohou vyskytovat současně i některé extraorální projevy LP. Pacienti mohou vyhledat dermatologa pro kožní formu LP a/nebo lichen planopilaris s projevy ve kštici. Gynekolog může být důležitým členem multidisciplinárního týmu, který poskytuje péči o pacienty s LP v oblasti genitálu (zejména u tzv. vulvo-vaginal-gingival syndrome). Otorinolaryngolog a gastroenterolog sehrávají důležitou roli při léčbě pacientů s LP v oblasti esofagu.
Histopatologické vyšetření je důležité pro potvrzení diagnózy OLP a zároveň vyloučení jiných onemocnění, jejichž klinický obraz se může v některých případech blížit OLP. Jedná se například o onemocnění ze skupiny pemphigoidu. V takovém případě je doporučeno nejen klasické histopatologické vyšetření, ale i vyšetření metodou tzv. přímé imunofluorescence.
Riziko maligní transformace OLP
Maligní transformace OLP je předmětem velmi intenzivních odborných diskuzí. V současné době je OLP zařazen mezi tzv. potenciálně maligní onemocnění dutiny ústní (oral potentially malignant disorders – OPMDs). Vyšší riziko vzniku dlaždicobuněčného karcinomu v terénu OLP se uvádí u atrofické či erozivní formy OLP či při lokalizaci zejména dlouhodobě se nehojících projevů OLP na hranách jazyka. U klasické formy OLP je riziko maligní transformace kolem 1 %. I takové riziko ale podmiňuje nutnost pravidelných kontrolních vyšetření, a to minimálně 1x ročně (i při absenci komplikací spojených s OLP). Častější kontrolní vyšetření je třeba plánovat u pacientů s erozivně-atrofickou formou OLP, významných doprovodných symptomech a u přítomnosti dalších rizikových faktorů (závislost na tabáku, imunosupresivní léčba).
Současné terapeutické možnosti OLP
Léčba OLP je primárně symptomatická, nikoliv kurativní. U asymptomatických pacientů jsou doporučena kontrolní vyšetření v intervalu 1x ročně. U symptomatických pacientů jsou zlatým standardem léčby OLP lokální kortikosteroidy (klobetasol, fluocinonide, triamcinolon...). Po dobu užívání některého z lokálních kortikosteroidů je za účelem profylaxe orální kandidózy doporučeno současné užívání lokálního antimykotika (nystatin, mikonazol...). Z úvodní aplikace lokálního kortikosteroidu například 3x denně je pacient instruován k postupnému snížení frekvence aplikace kortikosteroidu až do úplného vysazení. V případě exacerbace projevů může pacient lokální léčbu opět zahájit.
V nynější době přibývá kvalitních vědeckých důkazů o benefitu lokálního takrolimu v léčbě OLP.
Systémová terapie OLP je indikována v případě, kdy nelze uspokojivé kontroly nad diskutovaným slizničním onemocněním dosáhnout intenzivní lokální terapií a dodržováním režimových opatření (viz dále). Je důležité upozornit, že většina léků určených k systémové terapii OLP nebyla oficiálně schválena pro léčbu OLP. I tak ale existují dostatečně kvalitní vědecké důkazy o efektivitě hydroxychlorochinu, methotrexátu či mykofenolátu v léčbě zejména terapeuticky resistentních forem OLP. Při indikaci některého z uvedených imunosupresiv je nutná aktivní multioborová spolupráce s imunologem a případně i s dermatologem.
Pacient by měl být informován o očekávaném efektu symptomatické terapie, která je cílena na zmírnění zánětu a doprovodných příznaků, zejména bolesti orálních sliznic. V terapii OLP zastávají důležitou úlohu i režimová opatření, která mohou významně zlepšit kvalitu života pacientů s OLP a redukovat intenzitu bolesti ústních sliznic zejména v akutních fázích onemocnění. Tato opatření lze vnímat i jako profylaktická, tedy taková, která mohou nepříjemným příznakům OLP předcházet. Spolupráce pacienta je naprosto zásadním předpokladem úspěchu symptomatické léčby OLP.
Praktické tipy do klinické praxe pro stomatology i praktické lékaře
(zpracováno na základě doporučení Roye S. Rogerse III., M.D., Department of Dermatology, Mayo Clinic)
U pacientů s OLP je vhodné, aby ošetřující lékař doporučil některá základní opatření, která mohou zmírnit nepříjemné projevy OLP, nebo jim předcházet. Změna ve stravovacích návycích u pacientů s OLP spočívá v omezení požívání příliš kořeněných, nadměrně solených či kyselých potravin, skořice a alkoholu. Pacient by měl být poučen, že poraněním orálních sliznic o příliš tuhé sousto může dojít ke zhoršení projevů OLP.
Zubní mikrobiální povlak figuruje jako iritační faktor, který iniciuje další odezvu imunitního systému. Pravidelné šetrné ošetření erudovanou dentální hygienistkou má v péči o pacienty s OLP důležité postavení, obdobně jako pravidelná preventivní vyšetření stomatologem. Odstranění převislých výplní a úprava nevyhovujících snímatelných či fixních protetických prací hraje významnou úlohu v eliminaci iritace orálních sliznic. Maximální důraz by měl být u pacienta kladen na šetrnou techniku čištění zubů a důkladnou péči o snímatelné zubní náhrady. Mezi prostředky orální hygieny, které by měl pacient preferovat, patří zubní pasty bez obsahu pěnidel a mentolu. Dostatečná hygienická péče o snímatelné protézy je neméně podstatným článkem v komplexní terapii pacientů s OLP. Pro bližší informace o současném pohledu na péči o snímatelné náhrady odkazujeme na koncepci WHITE PAPER a na doporučení American College of Prosthodontists.
Pacient s OLP může podstoupit konzervační i protetické ošetření u svého stomatologa. Předpokladem je maximální šetrnost lékaře. Krátce po stomatologickém ošetření může dojít přechodně ke zhoršení slizničních projevů OLP, a to zejména v podobě zvýšené senzitivity orálních sliznic. Většinou jsou potíže časově omezené na dobu několika dní po stomatologickém výkonu, během kterých pacient může v případě potřeby aplikovat lokální kortikosteroid častěji, například 4x denně.
Pravidelné zvlhčování dutiny ústní umělou slinou snižuje frikci a pomáhá zmírnit citlivost orálních sliznic u pacientů s OLP.
Zajímavým a dobře míněným doporučením je „avoid looking at your mouth or tongue‘. Volně přeloženo-snaha, aby pacient nevěnoval přemíru pozornosti orálním slizničním změnám a vyvaroval se úzkostného pozorování orálních sliznic několikrát za den. Riziko kancerofobie je zejména u úzkostných pacientů vysoké a vede k dalšímu stresovému zatížení pacientů. V konečném důsledku tím může docházet ke zhoršení projevů OLP.
Poslední částí doporučení, které se zaslouží bližší komentář, je omezení některých návyků, které by mohly vést k exacerbaci OLP. Mezi ně se řadí doporučení, které se týká vyvarování se samovolné traumatizace orálních sliznic. Pacienti jsou vedeni mimo jiného i k tomu, aby eliminovali například přisávání jazyka k patru či k hranám zubů. Tyto manévry mohou pacienti volit zejména při akutních projevech OLP za účelem snahy docílit jiného subjektivního vjemu než bolesti. Výsledný efekt je ale opačný a dochází k dalšímu prohlubování symptomatologie OLP, zejména bolesti.
Závěr
OLP patří mezi nejčastější onemocnění ústních sliznic. Postavení zubního lékaře a dentální hygienistky v péči o pacienty s OLP je nenahraditelné. Poučení pacientů o charakteru onemocnění, možnostech symptomatické léčby spolu s doporučením výše uvedených režimových opatření patří mezi faktory, které mohou významně zlepšit kvalitu života pacientů s OLP.
Reference
Roy S. Rogers III., M.D., Department of Dermatology, Mayo Clinic
AskMayoExpert.Oral lichen planus. Revidováno 1/2021
Farhi D, Dupin N. Pathophysiology, etiologic factors, and clinical management of oral lichen planus, part I: facts and controversies. Clin Dermatol. 2010 Jan-Feb;28(1):100-8. doi: 10.1016/j.clindermatol.2009.03.004. PMID: 20082959.
Olson MA, Rogers RS 3rd, Bruce AJ. Oral lichen planus. Clin Dermatol. 2016 Jul-Aug;34(4):495-504. doi: 10.1016/j.clindermatol.2016.02.023. Epub 2016 Mar 2. PMID: 27343965.
Maderal AD, Lee Salisbury P 3rd, Jorizzo JL. Desquamative gingivitis: Clinical findings and diseases. J Am Acad Dermatol. 2018 May;78(5):839-848. doi: 10.1016/j.jaad.2017.05.056. PMID: 29678378.
Rogers RS 3rd, Sheridan PJ, Nightingale SH. Desquamative gingivitis: clinical, histopathologic, immunopathologic, and therapeutic observations. J Am Acad Dermatol. 1982 Dec;7(6):729-35. doi: 10.1016/s0190-9622(82)70153-7. PMID: 6757283.
Holmstrup P, Schiøtz AW, Westergaard J. Effect of dental plaque control on gingival lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990 May;69(5):585-90. doi: 10.1016/0030-4220(90)90241-j. PMID: 2333211.
Mergoni G, Magnani V, Goldoni M, Vescovi P, Manfredi M. Effects of oral healthcare motivation in patients with gingival oral lichen planus: A randomized controlled trial. Oral Dis. 2019 Jul;25(5):1335-1343. doi: 10.1111/odi.13104. Epub 2019 Apr 24. PMID: 30947385.
Warnakulasuriya S, Kujan O, Aguirre-Urizar JM, Bagan JV, González-Moles MÁ, Kerr AR, Lodi G, Mello FW, Monteiro L, Ogden GR, Sloan P, Johnson NW. Oral potentially malignant disorders: A consensus report from an international seminar on nomenclature and classification, convened by the WHO Collaborating Centre for Oral Cancer. Oral Dis. 2020 Oct 31. doi: 10.1111/odi.13704. Epub ahead of print. PMID: 33128420.
Poděkování
Autorka děkuje svému mentorovi Royi S. Rogersovi, M.D. za cenné připomínky k tématu.
